【深度背景】

　　我國(guó)醫(yī)保存在制度分設(shè)、城鄉(xiāng)分割、管理分離等問(wèn)題。

　　目前，我國(guó)醫(yī)保體系處于三分天下的格局。職工、居民醫(yī)保由社保管，新農(nóng)合由衛(wèi)生管，醫(yī)療救助則由民政管。正如詢(xún)問(wèn)所指出的，醫(yī)保城鄉(xiāng)分割造成了重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼、重復(fù)建設(shè)等諸多問(wèn)題，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌迫在眉睫。

　　【視角分析】

　　從制度層面看，醫(yī)保城鄉(xiāng)分割某種程度上是城鄉(xiāng)二元制的產(chǎn)物。我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療消費(fèi)水平在城鄉(xiāng)、地區(qū)間嚴(yán)重不平衡，因此在醫(yī)保制度上必然反映為多元化的安排。同時(shí)，由于門(mén)診保障、權(quán)益接續(xù)等重大體制建設(shè)尚未定型，也決定了醫(yī)保制度融合難以一蹴而就。

　　從管理層面看，解決管理分離，則相對(duì)容易解決。目前，我國(guó)存在著“大衛(wèi)生”還是“大社保”，即是由衛(wèi)生部門(mén)還是社保部門(mén)管理醫(yī)保的方向選擇。對(duì)此醫(yī)改文件并未給予明確。

　　在理論界，“大衛(wèi)生”還是“大社保”之爭(zhēng)頗為激烈，但其中摻雜著不少利益狹見(jiàn)。決策和理論的不確定，直接導(dǎo)致了地方實(shí)踐兵分兩路。

　　實(shí)際上，無(wú)論是衛(wèi)生管還是社保管，均各有利弊。中國(guó)走哪一條路，關(guān)鍵要看在國(guó)情條件下，何種管理體制更能實(shí)現(xiàn)管理權(quán)、責(zé)的統(tǒng)一。

　　“大衛(wèi)生”的問(wèn)題是容易在醫(yī)療服務(wù)壟斷的基礎(chǔ)上形成新壟斷，難以形成對(duì)醫(yī)療服務(wù)的有效制約。我國(guó)公立醫(yī)院占了90%以上的醫(yī)療資源，衛(wèi)生部門(mén)和公立醫(yī)院又屬于父子關(guān)系。試問(wèn)，倘若實(shí)施“大衛(wèi)生”，服務(wù)供給和資金供給壟斷于一家之手，如何確保醫(yī)?；鹗枪B(yǎng)人民而不是供養(yǎng)醫(yī)院？放眼看，世界上由衛(wèi)生部門(mén)管理醫(yī)保之國(guó)頗多，但一個(gè)基本事實(shí)是，這些國(guó)家的絕大部分醫(yī)院屬于民辦，衛(wèi)生部門(mén)并不直接管理醫(yī)院。

　　相較而言，“大社保”體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障的兩權(quán)分立，有利于形成醫(yī)療供方和需方的均衡競(jìng)爭(zhēng)。“大社保”代表參保人利益籌集資金，與醫(yī)療供方進(jìn)行服務(wù)和價(jià)格談判，力爭(zhēng)團(tuán)購(gòu)到物美價(jià)廉的醫(yī)藥服務(wù)。在很多國(guó)家，正是醫(yī)保協(xié)會(huì)和醫(yī)生協(xié)會(huì)之間的談判、斗爭(zhēng)、妥協(xié)，方才鑄就了先進(jìn)醫(yī)療保障的權(quán)責(zé)基石。更深入而言，即使我國(guó)實(shí)施“大社保”，也應(yīng)根據(jù)國(guó)情逐步引入社會(huì)力量參與服務(wù)，以避免官辦體制的壟斷和低效率。